2018年11月16日
ヒューマンエラー・ポカミスの原因と対策
ヒューマンエラーとしての定義に代表的なものが以下になります。
ヒューマンエラー(英: human error)とは、人為的過誤や失敗(ミス)のこと。
JIS Z8115:2000[1]では「意図しない結果を生じる人間の行為」と規定する。
ポカミスとは、人のミスにより製品を不良にしてしまう(作業)
クレームを出してしまう(検査)ロスを出してしまう(業務)行為です。
ヒューマンエラーやポカミスの対策として、よくご質問をいただきます。製造やサービスの現場で起こる原因や対策はご質問を頂く内容によって違いますが、共通していることはヒューマンエラー・ポカミスは「原因」ではなく「結果」です。この事は、ヒューマンエラーを研究されている多くの先生方が言われていることです。
再発する現場の問題に対して、対策できない不具合の理由に使っていませんか?ヒューマンエラーはさまざまなパターンで発生しますが、どれも見てない(診ていない)瞬間、見えない(診えない)瞬間が発生しているだけです。そこに手を打たない限り、いくら作業者を教育しても、モチベーションを上げても、ヒューマンエラーやポカミスはなくなりません。
例えば、交通事故で考えてみましょう。
片側2車線の道路を走行中に、左車線から右車線へ変更し、右後方から来た車と接触する事故を起こした状況を想像してください。運転手の不注意や思い込み、うっかりなどと原因を想定しがちですが「見てないだけ」です。右後方から車が来ていることを見ていながら、車をぶつけに行く運転手はいません。そこには、見てない(診ていない)瞬間、見えない(診えない)瞬間が発生していて、その瞬間をなくすためのノウハウ(必ず右後方を目視する)を無意識の意識化(習慣・癖)にすることで、事故は防げます。
失敗した時、問題が起きた時、必ず(診ていない)瞬間、見えない(診えない)瞬間が発生しています。まずはそれを見つけることから、ヒューマンエラーやポカミスの対策が見えてきます。なかなか信じられないと思われるかもしれませんが、行為保証という考え方を理解することで、見るだけ(診るだけ)で簡単にヒューマンエラーやポカミスはなくせます。
現場で起こるヒューマンエラーやポカミスは必然です。必ずなくすことが出来ます。あきらめずに取り組んで頂ければと思います。
posted by 遠藤メソッド「行為保証2.0」公式ブログ at 16:21| 品質管理