2014年05月07日

品質管理における「ハインリッヒの法則」の側面

ハインリッヒの法則

1930年、ハインリッヒは5,000件の事故分析の結果、1:29:300(重大事故:軽微な事故:ヒヤリ・ハット)の比率を事故の発生状況として報告し、これが事故の原型モデルとして認知されました。

遠藤メソッドの行為保証では、不良においてもこの原型が合致すると考えます。もっと言えばすべての問題はこの原型に合致し、行為保証はプロセス品質管理の手法とするのではなく、問題解決力と考えております。

しかし、皆さんはもう一つのハインリッヒの法則があるのをご存じですか?ハインリッヒは1930年に上記の報告と合わせて「1:9の原理」も報告しています。「1:9の原理」と命名したのは、私が行為保証のセミナー・研修で表現しているからです。

ハインリッヒは原因の層別を目的に、75,000件の自己分析を同時にしています。
ヒヤリハットとは不安全状態不安全行動を指し、原因がどちらにあるか層別した結果です。
1:9→不安全状態:不安全行動の構造になっていることです。
この考え方はあまり知られてないようですが重要な事と理解しております。

それは、行為保証(目的意識を持った動作の保証)を発見したことによります。最小単位の問題点のとらえ方が、不安全状態と不安全行動の当時のレベルでは、問題点の本質が見えていない状況があったように思います。

皆さんの対策書を多く見る機会があり、当時自分が勤務していた所でもあったのですが、真因を捉えていない状況があり、対策の不十分さを感じておりました。それは、この「1:9の原理」が働いているのです。

行為保証(目的意識を持った動作の保証)の考え方を持たずに現場の真因分析に入ると、観察対象は形ある物となり、必然的に不安全状態となるのです。どのように見れば良いのか判らず1:9の1の不安全状態しか見えない状況では、真因究明率の低下が当たり前だったのです。

これも真理です。
パラダイムシフトができていない状況で、真因を見つけられるか、ここが問題です。

posted by 遠藤メソッド「行為保証2.0」公式ブログ at 00:00| 品質管理